배익현 병원장의 16년
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| 신청인 | 신청인 | |
|---|---|---|
| 환자 본인 | 만 14세 이상 |
본인 신분증 (주민등록증, 운전면허증) ※ 만 14세 - 16세 (학생증, 청소년증, 여권, 재학증명서) |
| 만 13세 이하 |
본인 발급신청 제한 ※ 만 10세 - 만 13세 본인의 정확한 의사표현가능 시 본인 발급신청 가능 |
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| 신청인 | 구비서류 | |
|---|---|---|
| 친족 |
환자의 직계가족, 배우자의 직계존속 |
환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 직계가족관계 확인 서류 (가족관계증명서) 신청자 신분증 (사본 가능) |
| 대리인 |
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) *재 위임 가능 |
환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장 환자, 신청자 신분증 (사본 가능) |
| 신청인 | 구비서류 | |
|---|---|---|
| 직계가족 |
환자의 부모 환자의 조부모 환자의 법정대리인 |
환자의 법정대리인(직계가족) 임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 법원결정문 등) 신청자 신분증 |
| 대리인 |
법정대리인이 지정하는 대리인 친인척, 보험회사, 지인 등 (재 위임가능) |
환자의 법정대리인(직계가족) 임을 확인할 수 있는 서류 법정대리인(직계가족) 신분증 신청인 신분증 환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장 |
| 신청인 | 분류 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 공통 | 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 | 환자가 동의서 작성이 불가능한 사유를 확인할 수 있는 진단서, 소견서 |
| 환자사망 | 사망 확인 서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) | |
| 환자 행방불명 | 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) | |
| 환자 의사무능력자 | 법원의 금치산 선고 결정문, 성년후견인 결정문 | |
| 친족 |
환자의 직계가족, 배우자의 직계존속 |
상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 직계가족관계 확인 서류 신청자 신분증 |
| 대리인(재 위임가능) |
상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 직계가족관계 확인 서류 직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장 신청자 신분증 |
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직계가족 부재 (형제, 자매 발급신청) |
형제, 자매 |
상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 직계가족부재 확인 서류 형제, 자매 관계 확인 서류 신청자 신분증 |
| 대리인(재 위임가능) |
상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 형제, 자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 형제, 자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장 신청자 신분증 |
